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實支實付醫療險正夯 聰明投保靠四招

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健保補助的費用及範圍遭到限縮,許多新式的手術或治療方式健保也不給付,我們該怎麼辦?

文︱梁鴻毅


你是不是覺得,在台灣看病住院是越來越貴了?在未來醫療費用有可能持續高漲的情況下,如何靠實支實付醫療險來助你一臂之力呢?


全民健保自99年開始導入所謂的DRGs(Diagnostic-Related Groups,中文常稱為「診斷關聯群」)制度,雖然今年擴大實施被臨時喊卡,但不少健保補助的醫療費用及範圍已開始遭到限縮,對於醫院和病人都造成很大的衝擊與影響,像是病人住院天數變短,自費金額增加(例如:人工材料費、昂貴藥品費、治療設備費用等等),對病患形成更大的經濟負擔。


此外,現今的醫療技術越來越進步,也讓許多新式的手術或治療方式無法獲得健保的給付。在這樣的氛圍和狀況下,「實支實付醫療險」就變得越來越重要,也成為一般民眾投保醫療險時的首選。


不過,目前各家保險公司實支實付醫療險的理賠範圍皆略有差異,要如何聰明選擇對自己有利的商品,以免在申請理賠時無法給付,絕對是一個很重要的課題。針對這一點,我們提供了實支實付醫療險的四個關鍵「眉角」,大家在投保時可以多加留意:


第1:手術範圍必需包含門診手術費用和門診手術醫療費用


目前一般保險公司實支實付醫療險條款的手術理賠範圍,大多僅限於「住院手術」的醫療費用,而未包含「門診手術」的醫療費用,但健保DRGs制度實施後,大幅調整手術給付標準,造成醫院將很多住院手術改為門診手術,再加上醫療技術的進步,讓越來越多原本需要住院的手術都可以用門診手術的方式來治療,如果保單條款上的手術範圍沒有包含「門診手術」,可能會有越來越多的手術治療無法獲得理賠。


第2:住院醫療費用保險金條款最好為「概括式」,而非「列舉式」


目前各保險公司住院醫療費用保險金的條款,分為「概括式條款」和「列舉式條款」兩種。概括式條款是以「範圍」來寫明可理賠的方向,簡單的說就是超過全民健保給付的住院醫療費用,都屬於理賠範圍內。列舉式條款則是將保單可理賠的醫療項目一一列舉出來,若是住院所施行的醫療項目未列在條款中,未來在申請理賠就容易有糾紛產生。


第3:選擇住院醫療雜費限額高的保單


根據統計,目前住院或門診手術的醫療花費,大多來自於藥品費、人工材料費、治療設備費等,而這些費用是用實支實付中的「醫療雜費限額」來給付。以目前醫療花費的現況來說,絕大多數的醫療花費是在5〜15萬元之間,然而住院會花到多少錢誰都無法預測,因此醫療雜費限額最好高於15萬元才會比較夠用。


第4:規劃「雙實支實付」,並選擇可用收據副本理賠


規劃「雙實支實付」的最主要的原因就是可以提高醫療雜費額度,因為這樣實際理賠給付時的金額,就會遠大於單一張實支實付保單的金額。而要能夠同時申請兩家實支實付醫療險的關鍵,就是保險公司要能接受「收據副本」申請理賠。


當然,買保險不是為了要賺錢,但額外的理賠保險金可補償我們因住院無法工作造成的薪資損失或是住院期間自行購買的營養補充品費用。另一個原因是現在的實支實付醫療險,大部分都規定須用健保身份就醫,如果未使用健保身份就醫或是就診醫院未參加全民健保,保險公司理賠時就僅會給付實際醫療花費的65%。如果有投保兩家實支實付醫療險,其理賠就會是65%X2=130%,就能完全支付實際的花費了。


魔鬼藏在細節裡,關鍵的給付藏在保單條款裡。」最後要提醒大家,三不五時記得拿出保單條款來檢視一下,以避免發生「買了不賠、賠了不夠」的悲劇!


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